Wniosek III-VI

Miejscowość, data

Nazwa i adres właściwego zarządcy drogi

Wniosek

o wydanie zezwolenia kategorii:

na przejazd pojazdu nienormatywnego na okres:

Wnioskodawca

(Imię i nazwisko / nazwa)

Adres

Nr telefonu

Fax

NIP

REGON

PESEL

Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:

po drogach publicznych pojazdu nienormatywnego, którego:

1) długość nie przekracza

2) szerokość nie przekracza

3) wysokość nie przekracza 4,30 m

4) naciski osi nie są większe od dopuszczalnych dla danej drogi

5) naciski osi nie przekraczają wielkości przewidzianych dla dróg o dopuszczalnym nacisku osi pojedynczej osi napędowej do 11,50 t

6) rzeczywista masa całkowita nie jest większa od dopuszczalnej

7) rzeczywista masa całkowita nie przekracza 60 t

Dla podmiotu:

Adres:

Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu:

(imię i nazwisko - tel.)

Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydane zezwolenia